Gesundheitsfragebogen

Personalien
Erziehungsberechtigte
allgemeine Fragen
Betreiben sie Sport?
Letzter Besuch bei Ihrem Augenarzt
Hatten Sie bereits Kontaktlinsen?
Tragen Sie eine Brille?
Korrekturwerte
Wie möchten Sie Ihre Kontaktlinsen tragen?
Gesundheit
Fühlen Sie sich zur Zeit Gesund?
Waren Sie in letzter Zeit oder sind Sie gegenwärtig in ärztlicher Behandlung?
Nehmen Sie regelmässig Medikamente, Hormon- oder Vitaminpräparate ein?
Neigen Sie zu Allergien?
Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen oder haben Sie je eine solche durchgemacht?
Leidet oder litt jemand aus Ihrer Familie an einer der oben aufgeführten Erkrankungen?
Rauchen Sie?
Litten Sie jemals an einer Augenverletzung oder Erkrankung?
Leiden oder litten Sie unter folgenden vorübergehenden oder bestehenden Sehproblemen?
Wie gut ist die Durchblutung der Hände und Füsse
Für Frauen: Sind Sie zur Zeit Schwanger
    WIR SEHEN UNS.